一个病人已经住院后的患有中风死亡后，无意中注入芬太尼。

虽然患者的状况在第一次得到改善，他后来开发了吞咽困难。 之后吸食物和遭受急性呼吸道被逮捕，患者被放置在一个呼吸机，在这期间他被注射镇静剂通过静脉注射(IV)芬太尼注(10克/毫升)连接到1的多频道上的一个智能输液泵。 在接下来的几天，病人收到芬太尼，范围从25至100克，每小时，随剂量滴定的每日需要镇静作用。 几天后，病人的医生终止芬太尼输液在上午，希望能够extubate的患者，当天下午。 泵道注入芬太尼被关闭，但是灌输容器被留在原地和保持连到患者的四线。

当天晚些时候，能输液泵报警走了，提醒从业人员，包林格氏乳酸林格，这是通过注入一个不同的泵通道，为接近完成。 一名护士填补为患者的主要护士回答了泵的警报，关闭对应的泵道，检索新的乳酸林格林格的灌注，连接到正确的泵通道，并且编程所灌输正确的。 然而，她无意重新启动的芬太尼输，而不是林格氏乳酸林格液。 尽管泵报警去了,护士沉默了它，认为它发生了意外。 一个晚上的护士照顾病人也没有注意到，芬太尼，不是林格氏乳酸林格的，是注入. 率的芬太尼注没有披露。

几个小时以后，患者的血压已显着下降，以及错误认识。 虽然芬太尼输液然后迅速停止，长期低血压引起通过芬太尼灌注引起的严重的脑以及机构缺氧，最终导致的患者正在拆除生命支持几天之后。

安全做法的建议

虽然研究所为安全的药物治疗做法(ISMP)没有额外的细节，比其他的什么可以收集通过新闻媒体，有几个减少风险战略，可能具有防止这一错误。

改变的转变核查。   需要迎面而来的护士以验证所有分配给他们的病人的注入，追踪的线和检查设置泵和灌输的标签，然后匹配的每个订单。 迎面而来的护士和护士完成她的转变应该执行这个核查过程中在一起。

断开和放弃所有中止或举办灌输袋/注射器 . 停止或持有的注入，应该立即从泵，断的病人，并放弃。 一个停止输液不应设定了通过停止输液泵，保持连到患者和/或挂在患者的四极在床边。 此外，管应当改变，以确保没有残留药物留可能无意中给予作为推当的管是用以管理其他液体和药物。